Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) представляет собой ретроградное перемещение содержимого желудка в пищевод. Во время приёма пищи она поступает из полости рта в желудок через пищевод - трубчатую структуру длиной около 25 см и шириной около 2.5 см у взрослого человека. Пищевод состоит из мышечных слоёв, которые сокращаются и расслабляются, обеспечивая продвижение пищи в желудок посредством волнообразных движений, называемых перистальтикой.
В нижней части пищевода, на его соединении с желудком, располагается нижний пищеводный сфинктер (НПС) - круговая мышца, которая расслабляется после глотания, позволяя пище проникнуть в желудок. В желудке пища смешивается с желудочным соком, необходимым для переваривания. Затем НПС сокращается, препятствуя обратному забросу содержимого желудка в пищевод. Эту функцию дополнительно поддерживает мышца диафрагмы, окружающая НПС.
Однако в некоторых случаях антирефлюксный барьер, образованный НПС и диафрагмой, становится несостоятельным, что позволяет содержимому желудка возвращаться в пищевод. Такие эпизоды иногда происходят у здоровых людей, обычно вскоре после еды, продолжаются недолго и, как правило, не вызывают симптомов. В нормальных условиях рефлюкс редко возникает во время сна.
Данный физиологический процесс приобретает патологический характер при наличии клинически значимых симптомов или повреждений слизистой оболочки пищевода, что диагностируется как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Основными причинами развития ГЭРБ являются несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера и повышение внутрибрюшного давления, что нарушает нормальный антирефлюксный барьер.
Группы Риска Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ)
Возрастные особенности: распространённость ГЭРБ возрастает с увеличением возраста, достигая максимума в 60-69 лет, после чего постепенно снижается. У лиц старше 50 лет значительно повышается частота выявления таких осложнений, как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта (см. далее).
Гендерные различия: распространённость ГЭРБ среди мужчин и женщин является равнозначной. Однако у мужской популяции значительно чаще диагностируются такие осложнения, как эрозивный эзофагит и пищевод Барретта. Аденокарцинома пищевода также значительно чаще встречается у мужчин, соотношение случаев у мужчин и женщин составляет 8:1.
Избыточная масса тела и ожирение: избыточная масса тела (индекс массы тела, ИМТ, 25–30 кг/м²) и ожирение (ИМТ >30 кг/м²) являются важными факторами риска развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Ожирение приводит к разделению нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и ножек диафрагмы, что вызывает нарушение функции гастроэзофагеального соединения.
Метаанализы подтверждают наличие связи между увеличением индекса массы тела (ИМТ), окружности талии, набора веса и проявлением симптомов ГЭРБ, а также её осложнений, включая эрозивный эзофагит и пищевод Барретта. Кроме того, подтверждена взаимосвязь между высоким ИМТ и развитием аденокарциномы кардиального отдела желудка и пищевода.
Беременность: у большинства беременных женщин отмечается изжога, особенно в первом триместре. Несмотря на выраженность симптомов, эзофагит в таких случаях развивается редко. Развитие рефлюкса связано с увеличением градиента давления между брюшной и грудной полостью вследствие роста матки, снижением тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС) и замедлением опорожнения желудка. Эти изменения вероятно обусловлены повышением уровня прогестерона.
Диагностика ГЭРБ в период беременности основывается на клинических симптомах, а лечение должно быть направлено на их устранение. Проведение верхней эндоскопии рекомендуется только в случаях, когда симптомы сохраняются на фоне медикаментозной терапии или имеются подозрения на осложнения. Эндоскопию следует по возможности откладывать до завершения первого триместра.
Симптомы ГЭРБ, возникающие в период беременности, как правило, проходят после родов.
Фармакологические факторы: некоторые лекарственные препараты (например, нитраты, блокаторы кальциевых каналов (например, Амлодипин, Леркамен и др.), антихолинергические средства, α-адреномиметики, теофиллин, морфин, бензодиазепины) способствуют снижению давления в НПС, что увеличивает вероятность развития ГЭРБ.
Склеродермия: вызывает снижение перистальтической амплитуды гладкой мускулатуры пищевода и снижение давления в НПС, что способствует рефлюксу.
Сахарный диабет: у пациентов с диабетической нейропатией риск ГЭРБ выше, что связывают с замедленным опорожнением желудка и нарушением моторики пищевода.
Синдром Золлингера-Эллисона: приводит к гиперсекреции соляной кислоты и увеличению количества рефлюксов.
Бронхиальная астма: до 59% взрослых пациентов с бронхиальной астмой имеют симптомы ГЭРБ, 51% демонстрируют патологические показатели pH-метрии, а 37% страдают от эзофагита.
Клинические Проявления Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ)
Чувствительность пищевода к гастроэзофагеальному рефлюксу значительно варьируется у разных пациентов. У некоторых из них могут проявляться выраженные симптомы даже при нормальном уровне рефлюкса, тогда как у других симптомы могут отсутствовать даже при наличии эзофагита. Симптомы ГЭРБ делятся на типичные и атипичные:
Типичные симптомы:
-
Изжога: ощущение дискомфорта или жжения за грудиной, начинающееся в эпигастральной области с возможной иррадиацией в шею. Чаще всего возникает через 60 минут после еды, при физических нагрузках или в положении лёжа. Снижение массы тела, поднятие головного конца кровати и отказ от еды за 2-3 часа до сна эффективно снижают симптомы.
-
Регургитация: пассивное попадание содержимого желудка в пищевод, глотку или полость рта, не сопровождающееся выраженными сокращениями мышц брюшной стенки, как при рвоте. Факторы, снижающие изжогу, оказывают аналогичный эффект на регургитацию.
-
Дисфагия: затруднение глотания, отмечается у более 30% пациентов с ГЭРБ. Часто связана с осложнениями (пептические стриктуры, нарушение перистальтики, воспаление слизистой оболочки, кольцо Шацкого). В тяжёлых случаях наблюдается парадоксальная дисфагия - нарушение прохождения жидкости при сохранении нормального прохождения твёрдой пищи.
-
Одинофагия: боль при глотании, локализованная за грудиной с возможной иррадиацией в область лопаток, шеи или сердца.
-
Руминация: непроизвольное возвращение содержимого желудка в ротовую полость с последующим механическим пережёвыванием и повторным глотанием. В отличие от регургитации, не возникает во время сна и обычно не сопровождается изжогой.
Эти клинические проявления могут варьироваться по интенсивности, что подчёркивает необходимость персонализированного подхода к диагностике и лечению ГЭРБ.
Атипичные симптомы:
-
Диспепсия - это симптомокомплекс, характеризующийся ощущением дискомфорта или боли в эпигастральной области (в верхней части живота), часто сопровождающийся тошнотой, вздутием живота, отрыжкой или чувством переполнения желудка.
-
Боль в грудной клетке может являться клиническим проявлением ГЭРБ и в некоторых случаях основным симптомом. Перед установлением связи боли с ГЭРБ требуется дифференциальная диагностика между кардиальной и некардиальной болью. По данным исследований, у 12-50% пациентов с некардиальной болью в грудной клетке она совпадает с эпизодами гастроэзофагеального рефлюкса.
-
Хронический кашель может быть обусловлен раздражением нервных окончаний пищевода под воздействием кислотного рефлюкса, что стимулирует кашлевой центр. ГЭРБ является третьей по частоте причиной хронического кашля после синусита и бронхиальной астмы.
-
Оториноларингологические проявления: хронический ларингит, дисфония (расстройство голосообразования), ощущение инородного тела или «комка» в горле, синуситы.
-
Эрозия зубов - это процесс патологической деминерализации и разрушения твердых тканей зуба, преимущественно эмали, под воздействием кислот, не связанных с бактериальной активностью.
-
Респираторные осложнения: аспирационная пневмония, идиопатический лёгочный фиброз, хронический бронхит, бронхиальная астма.
ГЭРБ оказывает значительное отрицательное влияние на качество жизни пациентов, особенно у тех, кто страдает частыми или ночными проявлениями болезни.
Показания для немедленного обращения за медицинской помощью
Ниже перечисленные симптомы могут свидетельствовать о наличии серьёзной патологии. Рекомендуется немедленно обратиться к врачу при появлении следующих признаков:
-
Затруднённое или болезненное глотание (например, ощущение застревания пищи в горле)
-
Отсутствие аппетита или необъяснимая потеря массы тела
-
Боль в грудной клетке (необходимо исключить потенциально жизнеугрожающие состояния, которые могут проявляться симптомами, схожими с проявлениями гастроэзофагеальной рефлюксной болезни; например, боль в грудной клетке может быть признаком сердечно-сосудистого заболевания и требует немедленной оценки)
-
Ощущение удушья или затруднённое дыхание
-
Признаки кровотечения из желудочно-кишечного тракта, включая кровь в рвотных массах, рвоту тёмного цвета (похожую на кофейную гущу) или чёрный, дегтеобразный стул
-
Постоянная рвота
-
Внезапное появление болей в животе, особенно у пациентов старше 60 лет.
Осложнения Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ)
Осложнения ГЭРБ могут развиваться даже у пациентов без выраженных типичных симптомов со стороны пищевода. Эти осложнения делятся на:
Пищеводные осложнения:
-
Эрозивный эзофагит - патологическое состояние, характеризующееся повреждением слизистой оболочки пищевода вследствие воздействия желудочного содержимого. Оно может сопровождаться образованием эрозий или язв, которые в некоторых случаях провоцируют кровотечение. Кровотечение может быть клинически незаметным, но его наличие возможно выявить с использованием диагностических методов, таких как анализ кала на скрытую кровь.
-
Стриктура пищевода: сужение пищевода вследствие хронического воспаления и рубцевания тканей.
-
Пищевод Барретта: предраковое состояние, связанное с метаплазией слизистой оболочки пищевода.
-
Аденокарцинома пищевода: злокачественная опухоль, развивающаяся на фоне длительного патологического рефлюкса и метаплазии.
Внепищеводные осложнения:
-
Хронический ларингит: воспаление голосовых связок и слизистой оболочки гортани.
-
Обострение бронхиальной астмы: рефлюксный механизм может провоцировать или усиливать бронхоспазм.
-
Аспирационная пневмония: попадание желудочного содержимого в дыхательные пути, вызывающее воспаление лёгких.
Осложнения ГЭРБ подчёркивают необходимость своевременной диагностики и адекватного лечения даже у пациентов с минимальной или отсутствующей клинической симптоматикой.
Диагностика Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ)
Диагностика ГЭРБ основывается на оценке клинических симптомов, данных эндоскопического исследования, амбулаторного мониторинга рефлюкса и реакции на антисекреторную терапию.
Наиболее надёжными симптомами для постановки предварительного диагноза на основании анамнеза являются изжога и регургитация.
Пробное назначение ингибиторов протонной помпы (ИПП) считается обоснованным методом подтверждения диагноза ГЭРБ у пациентов с типичными симптомами. Однако отсутствие эффекта от лечения не исключает диагноз ГЭРБ.
Эндоскопическое исследование обладает высокой специфичностью для диагностики ГЭРБ, особенно при наличии осложнений (эрозивный эзофагит, пептическая язва пищевода, стриктуры, пищевод Барретта). Верхняя эндоскопия - это диагностический метод, позволяющий врачу визуализировать верхние отделы желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Во время процедуры через ротовую полость вводится тонкая гибкая трубка (эндоскоп), оснащённая источником света и камерой. Изображение выводится на монитор, что обеспечивает детальный осмотр пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
При наличии тяжёлого рефлюкса может выявляться эзофагит (воспаление слизистой оболочки пищевода). Верхняя эндоскопия позволяет не только оценить степень повреждения слизистой оболочки ЖКТ, но и провести биопсию для определения характера и степени повреждения тканей.
Проведение длительного (24-96 часов) исследования pH пищевода (суточная pH-метрия и/или ph-импедансометрия)։ исследование pH пищевода является наиболее точным методом оценки степени кислотного рефлюкса. Процедура включает введение тонкого зонда с сенсором через нос в пищевод, который остаётся на месте в течение 24 часов. Альтернативным методом является использование беспроводного сенсора, прикрепляемого к слизистой оболочке пищевода во время верхней эндоскопии.
На протяжении одного-четырёх дней пациенту рекомендуется вести дневник симптомов. Сенсор фиксирует, как часто и на какое время желудочная кислота попадает в пищевод. Полученные данные позволяют врачу определить тяжесть рефлюкса и его связь с клиническими проявлениями.
Этот тест может использоваться для подтверждения диагноза ГЭРБ у пациентов с подозрительными симптомами, если эндоскопия не выявила изменений. Также он применяется для контроля эффективности лечения.
Импеданс-мониторинг определяет физические характеристики рефлюкса (жидкость или газ) и направление движения содержимого (вперёд - антероградное, или назад - ретроградное) независимо от уровня кислотности. Использование обоих методов вместе увеличивает чувствительность диагностики рефлюкса до 90%.
Следует подчеркнуть, что выбор последовательности и необходимость применения различных диагностических методов определяется исключительно лечащим врачом, с учётом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.
Лечение Гастроэзофагеальной Рефлюксной Болезни (ГЭРБ)
Лечение ГЭРБ базируется на трёх основных компонентах:
-
Модификация образа жизни
-
Медикаментозная терапия
-
Хирургическое вмешательство
Модификация образа жизни занимает ключевое место в управлении симптомами ГЭРБ:
-
Контроль массы тела: избыточный вес или ожирение являются значимыми факторами риска развития и прогрессирования ГЭРБ. Исследования подтверждают, что снижение массы тела способствует уменьшению выраженности симптомов.
-
Оптимизация положения тела во время сна: поднятие головного конца кровати способствует улучшению пищеводного pH и снижению рефлюксных эпизодов.
-
Рационализация режима питания: рекомендуется частый приём пищи небольшими порциями. Следует избегать принятия пищи в согнутом положении, так как это повышает внутрибрюшное давление, способствуя возникновению рефлюкса.
-
Исключение приёма пищи перед сном: рекомендуется воздерживаться от приёма пищи за 2-3 часа до сна, особенно избегая употребления жирных продуктов.
-
Диетические рекомендации: полное исключение продуктов, способных провоцировать рефлюкс (шоколад, кофеин, алкоголь, кислые и острые продукты, цитрусовые, газированные напитки), не является обязательным. Селективное исключение возможно, если пациент отмечает явную связь между употреблением определённых продуктов и усилением симптомов.
Изменение образа жизни, в сочетании с другими методами лечения, является эффективным подходом к контролю над симптомами ГЭРБ и предотвращению осложнений, способствуя улучшению качества жизни пациента.
Медикаментозная терапия назначается пациентам, у которых модификация образа жизни не устраняет симптомы ГЭРБ, либо если такие изменения невозможны. Основными группами препаратов являются антациды, блокаторы H2-гистаминовых рецепторов (H2RA) и ингибиторы протонной помпы (Омепразол, Пантопразол и др.).
Медикаментозное лечение направлено на повышение уровня pH в желудке, что способствует снижению симптомов и предотвращению осложнений.
Хирургическое лечение ГЭРБ включает методы, такие как лапароскопическая фундопликация и бариатрическая хирургия, которая проводится при наличии ожирения.
Показания к хирургическому вмешательству:
-
Желание пациента прекратить медикаментозную терапию
-
Отсутствие приверженности к лечению (комплаенса)
-
Развитие побочных эффектов на фоне применения лекарственных препаратов
-
Наличие крупных грыж пищеводного отверстия диафрагмы
-
Рефрактерный эзофагит или устойчивые симптомы, обусловленные документально подтверждённой рефрактерной ГЭРБ
-
Обнаружение патологического количества некислотного рефлюкса при pH-импедансном мониторинге на фоне терапии ИПП, если эти эпизоды коррелируют с клиническими симптомами.
Максимальная эффективность хирургического вмешательства наблюдается у пациентов с типичными симптомами ГЭРБ, такими как изжога или регургитация, которые демонстрируют положительный ответ на терапию ИПП или имеют патологические результаты pH-тестирования, коррелирующие с симптомами.
Следует подчеркнуть, что выбор последовательности и необходимость применения различных диагностических методов определяется исключительно лечащим врачом. Для назначения наиболее подходящего обследования и лечения необходимо провести осмотр гастроэнтеролога, с учетом клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.
